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关于印发黄山市城镇居民大病保险暂行办法的通知
2013-12-29 00:32:35 来源:duxcms 浏览:2376
 
各区县人社局、财政局:
现将《黄山市城镇居民大病保险暂行办法》印发给你们,请遵照执行。
 
 
 
黄山市人力资源和社会保障局    黄山市财政局
2013年12月11日
 
(主动公开)


黄山市城镇居民大病保险暂行办法
 
第一条 为进一步减轻城镇居民基本医疗保险参保人员患大病所致的医疗费用负担,解决部分参保居民因病致贫、因病返贫的问题,根据省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(皖发改社会〔2012〕1012号),结合本市实际,制定本办法。
第二条 城镇居民大病保险是指在城镇居民基本医疗保险基础上,通过多种渠道筹集资金,向商业保险机构投保,对参保居民所发生的大额自负部分的医疗费实施补偿的再保险。
第三条 市人力资源和社会保障、财政部门通过政府招标采购确定承办城镇居民大病保险的商业保险机构,具体事项由市级医保经办机构按照相关规程办理。
第四条 城镇居民大病保险保障对象为本市城镇居民基本医疗保险的参保人员。在城镇居民医保政策基础上,对参保人员住院费用经城镇居民医保报销后,在一个参保年度内,发生符合城镇居民大病保险资金补偿范围的医疗费,大病保险给予补偿。
第五条 城镇居民大病保险资金筹资标准暂定为每人每年20元,从城镇居民基本医疗保险统筹基金中筹集,参保居民个人暂不另行缴费。今后城镇居民大病保险的筹资标准将根据我市城镇居民医保基金运行情况予以调整。
第六条 城镇居民大病保险实行市级统筹。大病保险费由参保所在地医保经办机构于每年12月底前从当年筹集的城镇居民基本医疗保险基金中,按上述筹资标准一次性上解到市级城镇居民大病保险资金专户
市级医保经办机构预留10%的风险调剂金(用于因政策调整可能导致商业保险机构亏损)后,统一为本市参加大病保险的居民集体向中标商业保险机构投保,划转保险费。
第七条 城镇居民大病保险资金实行专户管理,单独核算,专款专用,接受审计和社会监督。
第八条 城镇居民大病保险资金补偿设定起付标准,2014年度起付标准为2万元,今后可根据城镇居民可支配收入调整。超过起付标准的部分按分段比例累进补偿,第一段补偿比例不低于50%,不设封顶,分段补偿比例通过该招标后确定。
第九条 本办法所称符合城镇居民大病保险资金补偿范围的医疗费是指参保人员住院费用经城镇居民医保报销后,在一个参保年度内,个人累计合规自付费用超过本办法第八条规定起付标准的部分。
合规的费用指符合城镇居民基本医疗保险报销范围的医疗费用。
第十条 市级医保经办机构应当与中标商业保险机构签订协议,明确双方的权利和义务,要遵循“收支平衡、保本微利”的原则,合理控制商业保险机构盈利率。超出签订协议约定盈利水平的结余款项,应返还城镇居民大病保险资金市级专户,结转下年度使用。因政策调整导致商业保险机构亏损,由市人力资源和社会保障、财政部门与商业保险机构本着平等协商的原则提出解决方案。其他原因造成的亏损,由商业保险机构负担。
第十一条 市级医保经办机构要加强对中标商业保险机构承办大病保险履行协议的监管,督促商业保险机构按协议要求提高服务水平,规范理赔时效,简化报销流程,确保参保居民及时享受大病保险待遇。
第十二条 经办大病保险业务的商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与医保经办机构密切配合,建立相互协助的工作机制,加强对医疗机构和医疗费用的管控,防止不合理的医疗行为和费用,保障医疗服务质量。
第十三条 本办法确定的城镇居民大病保险筹资标准、补偿标准暂定为三年期限。期满后,根据基金运行情况和医疗费消费水平变化,经市人力资源和社会保障、财政部门协商后,提出政策调整意见,并通过政府招标采购另行确定承办城镇居民大病保险的商业保险机构,与中标的商业保险机构签订下一期的合作协议。
第十四条 本办法实施后,《黄山市城镇居民大病救助医疗保险实施意见(试行)》(黄人社秘〔2011〕442号)同时废止,该《意见》规定的应在城镇居民大病救助基金中支付的医疗费用由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付,报销比例按城镇居民基本医疗保险政策规定执行。
第十五条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。
第十六条 本办法自2014年1月1日起施行。
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