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2018年黟县新农合补偿方案
2018-06-13 14:35:07 来源:duxcms 浏览:877

黟县2018年新型农村合作医疗

补偿实施方案(试行)

 

为保障新农合基金安全,逐步提高新农合保障水平,引导参合农民在县域内就诊住院,着力控制过度医疗和医药费用不合理增长,进一步加强新农合基金使用效能,根据省卫计委《关于印发<安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)>的通知》(卫基层秘〔2017558号)文件精神,结合我县实际,制定本方案:

一、指导思想

以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导,根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平,量入为出,在基金可承受范围之内,支持县域医共体运行,引导参合患者合理就医,控制三费不合理增长,落实建档立卡贫困人口四保障一兜底政策,逐步提高保障水平,努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

(一)坚持以收定支,收支平衡,略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。

(二)支持分级诊疗。着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选基层医疗机构就诊,支持县域医共体建设。

(三)保障大病待遇。引导患者优先在省内医疗机构住院;确需到省市级大医院诊治的疑难重病,适度提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

三、基金用途

新农合基本医疗保险基金原则上只能用于参合农民医药费用的补偿,除可支付符合规定的大病保险盈利率费用及因政策性亏损导致的基金分担支出外,不得用于经办机构工作经费等。县域医共体实施地区,基金按人头预算管理,具体按省政府《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》等有关文件执行。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金,预算分配如下:

(一)风险基金。按当年新增筹资部分的10%预留风险金,保持累计风险金在当年筹集资金的10%水平。根据省有关方案精神,自2017年起暂停提取新农合省级风险基金,由县级自行管理新增筹资部分的风险基金;已提取的省级风险基金暂保留在省财政专户。

(二)大病保险基金。按当年筹资基金人均35元予以安排,大病保险补偿政策另文规定。

(三)门诊补偿基金。按当年筹集资金的 20%左右予以安排。含普通门诊、一般慢性病门诊、特殊慢性病门诊、大额门诊、家庭医生签约服务包、一般诊疗费等门诊补偿基金。

(四)住院补偿基金。按当年筹集基金的75%左右予以安排。即为普通住院(含建档立卡贫困人口提高保障待遇)、按病种付费、特殊慢性病住院、按床日付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

(五)结余基金。当年基金结余(含当年预留风险金)不超过当年筹集基金的15%或累计结余基金(含累计风险金)不超过当年筹集基金的25%

四、省内协议医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

类:县内乡镇卫生院。

类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的类医院。

类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被评定为三级医院的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。

类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。

类:暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未与统筹地区签订协议的医疗机构。

五、住院补偿

(一)普通住院补偿

1.省内普通住院补偿

1)起付线

不同级别的医疗机构实行不同的起付线,2018年度新农合各医疗机构的起付线继续按照2017年规定标准执行。

新增注册登记类协议医疗机构,在没有基础数据以前,省级三级、二级暂分别按照2000元、1500元,市级三级、二级、一级分别按照1500元、1000元、500元,县级三级、二级、一级分别按照900元、600元、400元设置起付线。

新增注册登记类但未签订协议医疗机构,按照当次住院费用×25%设置起付线,最高不超过1万元。

县域内家庭医生签约有偿服务对象住院起付线县级为300元,乡级为100元。

2)补偿比例

1:五类医疗机构住院可报费用的补偿比例

医疗机构

分类

各 类

主要所指

乡镇一级医院(卫生院)

县城一级二级医院

城市一级二级医院

城市三级医院

被处罚

的医院

起付线以上政策性补偿比例

95%

90%

75%

70%

55%

注:① 国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药(含有批准文号的中药制剂)、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,在表1中比例的基础上增加10个百分点。                                                                                                                                                                                             

② 非即时结报的省内新农合定点医院,表1中比例下调5个百分点。

有关说明:

多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(省外医院除外)。

五保户住院补偿,不设起付线。重点优抚对象、低保对象及计划生育特扶对象住院补偿,免除参合年度内首次住院起付线。

参合患者住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的国家基本药物安徽省补充药品费用和中医药类费用相加之和×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。住院总费用在3000元以上的补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比,如达不到45%,按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。

计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)新农合补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的,由指定医疗机构提供相应技术服务,其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围,执行同类别住院补偿规定,最高支付限额定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,执行同类别住院补偿规定。

任何特殊情况下,由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%

3)住院保底补偿

保底补偿是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y,则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院,实现基层首诊,县域医疗服务共同体试点县Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用可实行保底补偿,保底补偿比例分别设定为80%70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿(表2)。

2:Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例(Y值)

住院费用段

5万元以下部分

510万元段

10万元以上部分

保底补偿比例

45%

55%

65%

注:保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

4)封顶线

参合患者当年住院(含省外)及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)为25万元。

 2.省外非即时结报普通住院补偿

 (1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过1万元。政策内报销比例定为70%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)*70%。同时执行分段保底补偿政策,即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%5万元至10万元间费用保底补偿比45%10万元以上费用保底补偿比50%

省外非预警医院(非即时结报)发生的特需医疗费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过5000元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。

(2) 省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院,首次申报住院补偿时,统筹地区经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院费用按照(住院医药费用-起付线)*40%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省外预警医院住院(首次申报补偿除外)的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。

3.跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时的结报普通住院补偿

经国家新农合平台开展跨省即时结报的,执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录,执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用(即政策内费用)。政策内报销比例定为60%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)*60%。同时执行分段保底补偿政策,即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%5万元至10万元间费用保底补偿比45%10万元以上费用保底补偿比50%

(二)住院分娩定额补助

参合产妇住院分娩(含剖宫产)定额补助800元。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

(三)按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

(四)意外伤害住院补偿

1.对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形),新农合基金不予补偿。

2.对无责任的意外伤害(如:摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形)、学生校园内意外伤害(学校出具受伤者无自身责任证明)、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害,参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

3. 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4.对经调查无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按45%的比例给予补偿,单次封顶2.5万元,不实行保底补偿。

有关说明:

申请外伤住院补偿均须提供其身份证复印件、当次外伤住院医药费用发票原件、医疗费用总清单和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

意外伤害住院病人3个工作日内必须与县合管中心取得联系备案,兑付意外伤害住院补偿款之前,必要履行调查、公示程序。结论清楚,无异议、无举报,按规范程序审议、领导批准后发放补偿款。

意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

外伤在县内医院住院总费用超过5000元和县外医院住院的外伤病人不实行即时结报。

(五)外地务工人员住院补偿

参合人员(含跟随生活父母子女)外地务工住院或外出期间(县外)急诊住院,应在乡镇以上非营利性医疗机构治疗,并于3个工作日内与县合管中心联系,通报病情,登记备案。外地务工人员治疗终结后需持务工单位证明及相关住院材料,到县合管中心办理补偿手续。

(六)实行就医转诊制度

1.县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线。

2.转诊到省内省市级医院就诊。经县级医疗机构或新农合管理中心办理转诊的,政策性补偿比例可提高5个百分点。未办理转诊手续的(急诊急救除外)补偿待遇不变(含补办转诊手续的)。

3.转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的,政策性补偿比例以及保底补偿比例下降15个百分点。但以下三类情形之一者须除外:

在省外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。

因急诊、急救在省外医院就近住院。

省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

六、门诊补偿

(一)常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊补偿不设起付线,其可补偿费用的补偿比例为50%,其病种定额与农村贫困人口慢性病定额一致。可以随时结报,年度内也可定期累计结报。

常见慢性病包括以下病症:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗死、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿 (类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)。

常见慢性病种医疗费用报销限额

 

序号

病种

费用限额(元)

序号

病种

费用限额(元)

1

高血压(Ⅱ、Ⅲ级)

1200

2

心脏病并发心功能不全

4000

3

冠心病

2500

4

心肌梗死

2500

5

脑出血及脑梗死(恢复期)

2500

6

慢性阻塞性肺疾病

1500

7

慢性溃疡性结肠炎

3000

8

慢性活动性肝炎

4500

9

慢性肾炎

4000

10

糖尿病

2000

11

甲状腺功能亢进

1500

12

甲状腺功能减退

1200

13

癫痫

3000

14

帕金森病

3000

15

风湿 (类风湿)性关节炎

4000

16

重症肌无力

6000

17

结核病

3000

18

免疫性血小板减少性紫癜

3000

19

硬皮病

4000

20

晚期血吸虫病

2500

21

银屑病

4000

22

白癜风

3000

23

艾滋病机会性感染

5000

24

白塞氏病

3000

25

强直性脊柱炎

4000

26

肌萎缩

5000

27

支气管哮喘

2500

28

精神障碍(非重性)

2000

29

肾病综合征

4000

30

结缔组织病

3000

31

脑性瘫痪(小于7岁)

8000

(二)特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线,其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿(含保底补偿)执行,补偿比下降10%,可半年累计结报一次或年终累计结报。

特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征。

有关说明:

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。慢特病就诊原则上在乡镇卫生院以上(含乡镇卫生院)的医疗机构看病。

参合患者申请慢性病时必须如实填写好《黟县新农合慢性病申请表》和《黟县新农合慢性病审批表》,原则上可以申请两种疾病。

慢性病由专家鉴定或先期病历核查认定后发放慢病证,慢特病的申请鉴定和认定程序按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(三)普通门诊补偿

门诊统筹定点医疗机构为乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿实行按比例补偿、单次封顶单次门诊的可补偿费用(不含一般诊疗费)的补偿比例为50%(含对国家基本药物(2012版)和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例),乡镇卫生院单次补偿封顶22元,村卫生室单次补偿封顶14元;以个人为单位年度实行130元补偿金额封顶。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包,新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

2018年,以乡镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理(方案另下)。

(四)大额普通门诊补偿

参合农民在二级以上医疗机构(含二级医院)普通门诊医药费用,但又不属于新农合核定的常见慢性病或特殊慢性病病种范围内的(不含V类及省外预警医疗机构及意外伤害发生的医疗费用、单方或复方均不可报销的中药饮片费用,含参合患者住院因医疗费用未达起付线而未纳入住院补偿的医疗费用),年度累计达500元以上的按下表给予补偿。

普通门诊费用段

2000元以内

2000-5000

5000元以上

起付线

300

400

500

补偿比

40%

45%

50%

封顶线

800

1000

1200

(五)门诊留观补偿

参合患者在县内定点医疗机构门诊看病,视病情需要留院观察所发生的医疗费用实行门诊留观补偿。其可纳入补偿部分在扣除起付线后按55%比例予以补偿(乡镇卫生院起付线为50元,县级医疗机构起付线为200元)。一年内多次留观分次计算起付线。单次留观补偿封顶乡镇医疗机构为150县级医疗机构为400元。对民政代缴的五保户不设起付线;低保户、重点优抚对象首次不设起付线。新农合不予补偿的病种及意外伤害不纳入门诊留观补偿范围,参合患者门诊碎石医疗费用纳入门诊留观补偿范围。

七、其他补偿规定

(一)住院期间使用的新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗项目,其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算,单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用。

(二)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价。

(三)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。

(四)省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料,单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。床位费以20/床日标准纳入新农合基金补偿范围(监护室床位费除外),床位费低于20/床日的以实际发生的床位费纳入补偿范围。

(五)院外检查。患者在县域内医院住院,住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。

(六)院前检查。参合患者在县域内医院住院,入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

(七)参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿为50%

(八)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。

(九)参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者,由统筹地区县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院,由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

(十)建档立卡贫困人口医保补偿政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔201668号)、《关于印发<安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案>等三个健康脱贫配套文件的通知》(皖卫财〔201622号)等相关文件执行。

(十一)新生儿出生当年,父母双方都参合的随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用,父亲或母亲单方参保的对半享受补偿待遇。

(十二)乡镇级定点医疗机构不得使用目录外药品,县级定点医疗机构及市级定点的二级医疗机构目录外药品使用率不得超过10%,市三级定点医疗机构及省级定点医疗机构目录外药品使用率不得超过25%。对超过规定比例的目录外药费,县新农合经办机构可以从付其即时结报垫付款中予以扣除。

大病保险补偿方案另行制定。

八、加强基金使用效能管理

(一)严格控制三费过快上涨

1.各级各类定点医疗机构三费同比涨幅控制指标。2017年度三费占比≥65%的医疗机构,2018年度三费同比涨幅应控制1%以内。2017年度三费占比在55%65%之间的医疗机构,三费同比涨幅应控制在3%以内。2017年度三费占比≤55%的医疗机构,2018年度三费同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的,县域内医疗机构的三费控制指标可放宽2个百分点(实行县域医疗服务共同体试点县的内医疗机构三费实行自我控制,可以将任务分解到科室。外和县域外医疗机构三费控制执行上述规定。)。

2.超过三费控制涨幅以上的部分,县合管中心将从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式:不支付某医疗机构的三费费用=(该医疗机构次均三费涨幅-控制涨幅135某季度在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

3.按病种付费支付方式改革的新农合住院病例不纳入三费统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费控制指标及次均三费同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布,县合管中心执行并落实县域内医疗机构三费控制管理政策。

(二)控制类、类、类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内(分疗程间段多次住院患者除外)。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用,由收治医院承担,从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式:(不设起付线比例-15%×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%

九、有关说明

(一)本方案从201811日起生效。以前新农合政策文件规定中,与本指导方案不一致的,以本指导方案为准。

(二)每年11日至1231日为一个实施年度,参合农民上年度医疗发票须在每年3月底前报补结束(若因其他保险结报而延误报补时间的,以保险公司报补结算日为准,一个月内办理新农合补偿手续),否则新农合基金不予支付。

(三)本方案由黟县新农合管理委员会负责解释。



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